Формуляр за съобщаване на нежелани лекарствени реакции от медицински лица

  1. Пол: *

  2. Продължителност

  3. Подозиран лекарствен продукт

  4. Продължителност на приложението

  5. Продължителност на приложението

  6. Други лекарствени продукти

  7. Продължителност на приложението

  8. Продължителност на приложението

  9. Продължителност на приложението

  10. Подозираният лекарствен продукт:

  11. НЛР е довела до:

  12. Изход от НЛР

  13. Ползвал ли е болният преди това лекарство

  14. Връзка между заподозрения лекарствен продукт и нежеланата реакция:

  15. * Препоръчителни полета