Формуляр за съобщаване на нежелани лекарствени реакции от немедицински лица

Уважаеми пациенти,

Информацията, която ще ни предоставите, е изключително важна за откриване на непознати нежелани реакции към лекарствените продукти, разрешени за употреба на територията на България.

Ще ни бъдат необходими Вашите данни за контакт с цел обратна връзка, за да потвърдим получаването на съобщението; ако се наложи да поискаме допълнителна информация, както и да Ви информираме за предприетите мерки. Уверяваме Ви, че личните данни на съобщителя/пациента се третират в съответствие със Закона за защита на личните данни.

* Задължително поле!

Моля, обърнете внимание, че някои полета, маркирани със звездичка (*), изискват задължително попълване, за да бъде прието съобщението Ви за валидно. Въпреки това ние Ви молим да попълните колкото е възможно повече данни, защото това е важно за оценката на съобщението Ви.

  1. Вие попълвате това съобщение в качеството на:

  2. ДАННИ ЗА СЪОБЩИТЕЛЯ

  3. ДАННИ ЗА КОНТАКТ:
    Моля, посочете данни за връзка с Вас; за предпочитане - телефон.

  4. ДАННИ ЗА ПАЦИЕНТА

  5. Попълнете поне едно от изброените полета, за да бъде прието съобщението за валидно. *

  6. Пол:

  7. ДАННИ ЗА ПОДОЗИРАНОТО ЛЕКАРСТВО

  8. Допълнителни данни:

  9. 7. В случай на спиране на приема/приложението, кога за последно приехте лекарството:

  10. ДАННИ ЗА ПОДОЗИРАНАТА НЕЖЕЛАНА ЛЕКАРСТВЕНА РЕАКЦИЯ

  11. Допълнителни данни:

  12. 3. Какъв е изходът от нежеланата реакция:

  13. 4. Моля, опишете доколко нежеланата реакция повлия на ежедневните Ви дейности:

  14. 5. Възможна причина за нежеланата лекарствена реакция
    Допускате ли, че наблюдаваната нежелана лекарствена реакция е възникнала в резултат на неумишлена грешка при предписването, отпускането в аптеката, приготвянето или приложението на лекарствения продукт и ако е така, моля, обяснете:

  15. * Препоръчителни полета