Отчет о побочных эффектах

Имя
Фамилия
E-mail*
Квалификация*
Отчет о побочных эффектах
Возраст,пол пациента, у которого возникли побочные эффекты*
Мужской
Жена
Описание побочных эффектов, дата возникновения*
Лекарственные препараты, которые как Вы подозреваете, стали причиной возникновения побочных эффектов* (название,лекарственная форма, доза, способ применения, дата начала терапии)
Номер серии
Консультировались ли Вы с доктором или фармацевтом по поводу возникших побочных эффектов?Перестали ли Вы принимать лекарственный препарат?Исчезли ли побочные эффекты, когда (указать дату)*
Заболевание по которым Вы принимали/принимаете препарат**
Перечислите, пожалуйста, все другие лекарственные препараты, которые Вы принимали в последнюю неделю до наступления побочного эффекта, в том числе препараты растительного происхождения, витамины, противозачаточные средства и т.д.*
Укажите, пожалуйста, имеющиеся у Вас аллергические реакции или хронические заболевания**
Если Вы женщина, укажите, были ли Вы беременны/кормили ли грудью при приеме лекарственного препарата и возникновении побочного эффекта.
Дополнительные вопросы
Я даю свое согласие на использование полученных данных с целью контроля, анализа и отчета по безопасности препарата

Отчет о побочных эффектах

Представительство фирмы KRKA в Беларуси