Gyógyszer-mellékhatás bejelentő állatgyógyászati készítmények

A *-gal jelölt részek kitöltése a gyógyszer-mellékhatás bejelentés előfeltétele.
Bejelentő adatai
Vezetéknév
Keresztnév
E-mail*
Bejelentő foglalkozása*
Susijusio veterinarijos gydytojo vardas, pavardė ir adresas
Állat(ok) és gyógyszer-mellékhatás adatai
Darabszáma a kezelt állatoknak
Darabszáma a tünettel rendelkező állatoknak
Az állat faja, neme, kora és súlya*
Mellékhatás leírása, a szimptómák előfordulásának időpontja és tartama*
Állatgyógyászati készítmény , mely a mellékhatás okozásával gyanúsítható* (terméknév, gyógyszerforma és erősség, adagolás és a használat módja, a terápia kezdőnapja és időtartama)
A bejelentés oka
Gyártási szám
A gyógyszer használatát elrendelő személy
Régebbi használata az állatnál/állatoknál
Igen
Nem
Bármilyen megelőző esemény a gyógyszer régebbi használata során az adott állatnál
Igen
Nem
Ha igen, milyen?
Bármilyen egyidőben adott gyógyszerek részletes megnevezése és alkalmazásának időtartama?
Azonnali terápia (ha volt), amitől az állat felépült?
Egyéb kérdés
Tájékoztatjuk Önt, hogy amikor mellékhatásról tesz bejelentést, személyes adatait megosztja a KRKA Magyarország Kft-vel, az adatkezelést kötelesek vagyunk a gyógyszerekre vonatkozó jogszabályoknak megfelelően végezni. Adatait kizárólag a termékbiztonsággal kapcsolatos nyomon követés, elemzés és jelentéskészítés céljából használjuk fel. A „Megerősítés” gombra kattintva tudomásul veszem a Jogi tájékoztató és a Személyes adatok védelméről szóló tájékoztató tartalmát.

Gyógyszer-mellékhatás bejelentő állatgyógyászati készítmények

Krka Magyarország Kereskedelmi Kft.