Prijava neželenih učinkov

Ime
Priimek
E-naslov*
Strokovna kvalifikacija*
Prijava neželenih učinkov
Starost in spol osebe, pri kateri se je pojavil neželeni učinek*
Moški
Ženska
Opis neželenih učinkov in datum, ko so se pojavili*
Navedite zdravila, za katera sumite, da so povzročila neželeni učinek* (ime zdravila, farmacevtsko obliko in jakost, velikost odmerka, način jemanja, datum začetka jemanja)
Serijska številka zdravila
Ali ste se o neželenem učinku posvetovali z zdravnikom ali s farmacevtom? Ste prenehali jemati zdravilo? Ali je neželeni učinek izginil in kdaj?*
Bolezen oziroma stanje, zaradi katerega jemljete ali ste jemali zdravilo*
Zdravila (tudi zeliščna zdravila, vitamini, kontracepcijske tabletke itd.), ki ste jih jemali v tednu pred pojavom neželenega učinka*
Morebitne alergije ali kronične bolezni, ki jih imate*
Če ste ženska, ali ste noseči ali dojite?
Morebitna vprašanja?
Strinjam se, da naslovnik uporabi poslane podatke za spremljanje, analizo in poročanje o varnosti izdelka.