Prijava neželenih učinkov

Ime
Priimek
E-naslov*
Strokovna kvalifikacija*
Prijava neželenih učinkov
Starost in spol osebe, pri kateri se je pojavil neželeni učinek*
Moški
Ženska
Opis neželenih učinkov in datum, ko so se pojavili*
Navedite zdravila, za katera sumite, da so povzročila neželeni učinek* (ime zdravila, farmacevtsko obliko in jakost, velikost odmerka, način jemanja, datum začetka jemanja)
Serijska številka zdravila
Ali ste se o neželenem učinku posvetovali z zdravnikom ali s farmacevtom? Ste prenehali jemati zdravilo? Ali je neželeni učinek izginil in kdaj?*
Bolezen oziroma stanje, zaradi katerega jemljete ali ste jemali zdravilo*
Zdravila (tudi zeliščna zdravila, vitamini, kontracepcijske tabletke itd.), ki ste jih jemali v tednu pred pojavom neželenega učinka*
Morebitne alergije ali kronične bolezni, ki jih imate*
Če ste ženska, ali ste noseči ali dojite?
Morebitna vprašanja?
Želimo vas obvestiti, da boste ob prijavi neželenega učinka Krki, d. d., Novo mesto posredovali svoje osebne podatke, Krka pa jih mora obdelati ter trajno hraniti skladno z zakonodajo o zdravilih. Uporabili jih bomo le za spremljanje, analizo in poročanje o varnosti izdelka. Več o varstvu osebnih podatkov pa si lahko preberete tu.